FORMULAIRE D'INSCRIPTION

                         CONCOURS DU 10 MARS 2012

                          SALLE DES FETES DE RACHES

NOM............................................................Prénom..........................

Date de Naissance.........................Nationalité.....................................

Adresse..........................................................................................

Tél : fixe                                                    Portable

E-mail (écrire lisiblement)

Catégorie choisie

                 - enfants : 7 à 11 ans révolus            Inscription :  10,00€

                 - juniors : 12 à 16 ans révolus           Inscription : 15,00€

                 - Masters : de 17 ans à......               Inscription : 20,00€

                 - Auteur-compositeur de 11 ans à...   Inscription : 20,00  €

Titre des chansons par ordre de préférence :

1er .....................................................Interprète

2ème...................................................Interprète

3ème.................................................  Interprète

(une seule chanson sera interprétée. Pas de doublons acceptés : le choix sera établi selon l'ordre d'arrivée des inscriptions)

             Je déclare avoir pris connaissance du règlement et en accepte les conditions sans aucune contestation.

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

Je soussigné(e).............................déclare inscrire mon fils ou ma fille................................

au concours de chant des voix d'or, le samedi 10 mars 2012, et autorise la diffusion de sa photo dans le cadre du concours (article de presse, et autre support de communication).

                                               fait à .........................le............................

                                                                     signature

P.S. LES APPAREILS PHOTO ET VIDEO SONT INTERDITS DANS LA SALLE LE JOUR DU CONCOURS.

Dossier à retourner : les voix d'or, 452, rue Pierre Lembrez 59194 RACHES